Solicitar una subvención Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form. – Step 1 of 5¿Es usted mayor de 50 años? *SíNo¿Usted reside en el Condado de Kern? *SíNoSiguienteInformación del solicitanteNombre *FirstLastPor favor, proporcione su nombre y apellidoTeléfono *Correo electrónico *Fecha de nacimiento *MM-DD-YYYYDomicilio *Address Line 1Address Line 2CityEstadoAlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingStateZip Code* Domicilio secundario (solo si vive en 2 lugares o si tiene un segundo lugar donde podamos localizarle)¿Cuántas personas viven actualmente en su hogar? *¿Cuál es el ingreso anual total de su hogar antes de impuestos? (Sumar los ingresos de todos los miembros del hogar). *Menos de $20,000$20,001 – $40,000$40,001 – $60,000$60,001 – $80,000Más de $80,001SiguienteSelección de categoría de subvención y el médicas Por favor, seleccione el tipo de ayuda a la que desea aplicar: *Apoyo para transporte (tarjetas para gasolina)Asistencia de gastos médicosInformación del tratamiento Por favor, provea detalles sobre sus proveedores médicos y tratamiento.Nombre del hospital o institución médica donde está siendo atendido *Nombre de su doctor primario o del médico que le esta brindando tratamiento *Nombre de la farmacia que usted utiliza *Otra información relevante sobre su tratamiento (opcional) *Detalles del seguro Si usted tiene cobertura médica, por favor proporcione la información de su seguro médico a continuación.Nombre de su proveedor de seguro médico *Numero de póliza *¿Usted aplico a Medi-Cal? *SíNoDe ser así, ¿le negaron la cobertura? *SíNoNinguna de las anterioresSiguienteInformación financieraEstado laboral *EmpleadoRetiradoDuración de la condición¿Por cuánto tiempo ha estado controlando/manejando su insuficiencia cardiaca? *SiguientePago de prima de seguro médico *Asegúrese de compartir el nombre de la organización a la que paga y el costo mensualMedicamentos *Visitas y consultas con doctores *Asegúrese de compartir el nombre de la organización a la que paga y el costo mensualOtros (especifique) *Asegúrese de compartir el nombre de la organización a la que paga y el costo mensualPor favor, agregue o cargue cualquier documento de respaldo que verifique su situación financiera y sus gastos médicos. Esto puede incluir su declaración de impuestos más reciente, facturas médicas y facturas relacionadas con tratamientos para la insuficiencia cardíaca. Click or drag a file to this area to upload. Haga clic o arrastre un archivo a esta área para cargarloNarrativa del solicitanteEn sus propias palabras, por favor describa su experiencia con la insuficiencia cardíaca y cómo esta asistencia financiera le ayudaría:Certificación y firma del solicitante Confirmo que toda la información proporcionada en esta aplicación esta completa, es precisa y veraz a mi conocer. Reconozco que cualquier información falsa o engañosa puede resultar en la descalificación para recibir asistencia. Al marcar esta casilla, acepto estos términos y entiendo que enviar mi solicitud constituye mi reconocimiento y aceptación de esta declaración.Certifica usted que esta de acuerdo *Estoy de acuerdoNo estoy de acuerdoAsegúrese de completar todas las secciones de la solicitud. Envíe la solicitud y espere una respuesta. Las solicitudes de asistencia financiera se revisan y aprueban mensualmente.Enviar
