Solicitar una subvención - Thrive & Purpose

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¿Tiene más de 50 años? *

¿Reside en el condado de Kern? *

Información del solicitante

Nombre *

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Last

Por favor, proporcione su nombre y apellido

Teléfono *

Correo electrónico *

Fecha de nacimiento *

MM-DD-YYYY

Dirección *

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City

State

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¿Cuántas personas viven actualmente en su hogar? *

¿Cuál es el ingreso anual total de su hogar antes de impuestos? *

Menos de $20,000
$20,001 – $40,000
$40,001 – $60,000
$60,001 – $80,000
Más de $80,001

Selección de categoría de subvención

Por favor, seleccione el tipo de subvención que está solicitando: *

Apoyo para transporte (tarjetas de gasolina)
Asistencia con facturas médicas

Información del tratamiento

Proporcione detalles sobre sus proveedores de atención médica y el tratamiento.

Nombre del hospital/institución *

Nombre del médico principal/proveedor de tratamiento *

Nombre de la farmacia *

Otra información relevante sobre el tratamiento (opcional) *

Detalles del seguro

Si tiene cobertura, proporcione su información de seguro a continuación.

Nombre de la compañía de seguros *

Número de póliza *

¿Solicitó Medi-Cal? *

Si respondió "sí", ¿le fue denegado? *

Información financiera

Estado de empleo *

Empleado
Jubilado

Duración de la condición

¿Cuánto tiempo ha estado manejando la insuficiencia cardíaca? *

la insuficiencia de

Prima del seguro *

Asegúrese de compartir el beneficiario y el costo mensual.

Medicamentos *

Visitas al médico *

Correcto, esa es la traducción adecuada de:

Otro (especifique) *

Asegúrese de compartir el beneficiario y el costo mensual.

Por favor, cargue cualquier documento de respaldo para verificar su situación financiera y gastos médicos. Esto puede incluir su declaración de impuestos más reciente, facturas médicas y facturas relacionadas con tratamientos para la insuficiencia cardíaca.

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Narrativa del solicitante

En sus propias palabras, describa su experiencia con la insuficiencia cardíaca y cómo esta subvención le ayudaría.

Certificación y firma del solicitante

Confirmo que toda la información proporcionada en esta solicitud es completa, precisa y veraz según mi leal saber y entender. Reconozco que cualquier información falsa o engañosa puede resultar en la descalificación para recibir asistencia. Al marcar esta casilla, acepto estos términos y entiendo que mi envío constituye mi reconocimiento y aceptación de esta declaración.

¿Está de acuerdo? *

Estoy de acuerdo
No estoy de acuerdo

Asegúrese de que todas las secciones de la solicitud estén completas. Envíe esta solicitud y espere una respuesta. Las subvenciones se revisan y aprueban mensualmente.